Prof. Przemysław Kosiński jest kierownikiem Oddziału Klinicznego Położnictwa, Perinatologii, Ginekologii i Rozrodczości Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

PAP: Do niedawna diagnoza ciężkiej wady u dzieci nienarodzonych była właściwie wyrokiem. Dziś lekarze mówią o terapii płodu jak o rewolucji. Co się zmieniło?

Prof. Przemysław Kosiński: Jeszcze kilkanaście lat temu stwierdzenie niektórych wad rozwojowych oznaczało koniec ciąży. Dziś często jest to początek leczenia. Perinatologia – czyli medycyna zajmująca się płodem jako pacjentem – rozwija się błyskawicznie. Dzięki miniaturyzacji sprzętu, nowoczesnym aparatom USG i doświadczeniu zespołów możemy diagnozować i leczyć dzieci jeszcze przed narodzinami.

PAP: Jakie wady potraficie rozpoznać i leczyć?

P.K.: Od przepukliny przeponowej przez rozszczep kręgosłupa po choroby płuc i wady układu moczowego. Część z nich nie zagraża życiu i leczy się je po porodzie, ale są też takie, które bez interwencji prenatalnej kończyłyby się śmiercią dziecka.

PAP: Najczęściej mówi się o operacjach serca nienarodzonego dziecka. Czy rzeczywiście to codzienność w Polsce?

P.K.: Nie, to bardzo rzadkie zabiegi, z których korzyści będzie mieć bardzo wąska grupa pacjentów. W Polsce wykonuje się ich dosłownie kilka rocznie. Większość wad serca lepiej operować już po porodzie. W takich sytuacjach najważniejsze jest zaplanowanie porodu w ośrodku, w którym noworodek bez konieczności transportu od razu staje się pacjentem kardiologa i kardiochirurga. Prenatalnie zdecydowanie więcej robimy innych zabiegów – skuteczniejszych i bezpieczniejszych dla matki i dziecka.

PAP: Jakie to zabiegi?

P.K.: Często wykonywana jest wewnątrzmaciczna implantacja drenów (tzw. shantów) – czyli małych rurek zakładanych płodowi, by odprowadzić płyn z klatki piersiowej lub pęcherza moczowego. Zabiegi te ratują życie. Jeśli płuca płodu są uciśnięte przez płyn, nie rozwijają się one prawidłowo. Wprowadzając dren między opłucną a owodnię, pozwalamy im się rozprężyć. Ostatnio w naszym szpitalu w Warszawie założyliśmy pierwszy raz innowacyjny metalowy shunt – bardzo trwały i skuteczny. Ma wiele zalet w porównaniu z klasycznymi drenami, ale niestety kosztuje ok. 7 tys. zł.

PAP: Skoro ratujecie dzieci jeszcze w brzuchu matki, jak duże są ich narządy?

P.K.: Czasem operujemy na strukturach o średnicy centymetra lub mniejszych. Czasem nakłuwamy krwionośne naczynia, które mają kilka milimetrów. Taki shunt ma 2 cm długości. Balonik, który zakładamy do tchawicy w terapii przepukliny przeponowej, ma kilka milimetrów. To mikroskopijna chirurgia – precyzja, jakiej wymaga, jest niewyobrażalna.

PAP: Wspomniał pan o przepuklinie przeponowej. Jak wygląda jej leczenie w łonie matki?

P.K.: W tej wadzie przez ubytek w przeponie narządy z jamy brzusznej przemieszczają się do klatki piersiowej, uciskając płuca. Dziecko po porodzie nie jest w stanie oddychać. W okolicach 26. tygodnia możemy wykonać fetoskopową okluzję tchawicy – zakładamy do tchawicy maleńki balon, który blokuje odpływ płynu z płuc. W efekcie płuca się rozciągają i rosną. To zwiększa dwukrotnie szansę przeżycia dziecka. Kilka tygodni później balon trzeba usunąć – też fetoskopowo, jeszcze przed porodem.

PAP: Fetoskopia brzmi jak coś z science fiction. Co to dokładnie za technika?

P.K.: To rodzaj operacji endoskopowej. Przez brzuch matki do jamy owodniowej wprowadzamy bardzo cienki instrument chirurgiczny z kamerą – fetoskop. Dzięki niemu możemy obserwować płód i wykonywać mikrozabiegi, np. założyć balon do tchawicy albo zamknąć laserem naczynia na powierzchni łożyska.

PAP: Mówi pan o laserze. To zabieg dla bliźniąt?

P.K.: Tak. W ciążach jednokosmówkowych, gdy oba płody dzielą jedno łożysko, może dojść do tzw. zespołu przetoczenia między bliźniętami (tzw. zespół TTTS). Wtedy jedno dziecko oddaje krew drugiemu. Bez leczenia obumierają obydwa płody. Fetoskopowo wprowadzamy włókno laserowe i zamykamy naczynia, które łączą ich krążenie. Dzięki temu w dwóch trzecich przypadków udaje się uratować przynajmniej jedno z bliźniąt, a w jednej trzeciej – oboje.

PAP: Operacje rozszczepu kręgosłupa też są możliwe przed narodzinami?

P.K.: Tak. To jedna z najbardziej spektakularnych procedur. Dawniej operowano klasycznie – otwierając macicę jak przy cięciu cesarskim. Dziś wykonujemy te zabiegi fetoskopowo, czyli małoinwazyjnie. Przez trzy drobne nacięcia w powłokach brzusznych wprowadzamy narzędzia i zamykamy ubytek w kręgosłupie płodu. Nie wyleczymy wady całkowicie, ale znacząco poprawiamy jakość życia. Wiele dzieci po takiej operacji chodzi samodzielnie i nie wymaga cewnikowania.

PAP: Wspominał pan też o leczeniu chorób płuc nienarodzonych dzieci. Jak to wygląda?

P.K.: W przypadku np. sekwestracji płuca czy torbielowatego zwyrodnienia płuc możemy zamknąć laserowo naczynie doprowadzające krew do nieprawidłowego fragmentu płuca (sekwestru). Pozwala to mu się zatrzymać w rozwoju i daje zdrowej części szansę na wzrost. Czasem zakładamy dren, by odprowadzić płyn z torbieli, lub podajemy leki działające przezłożyskowo – to także ratuje życie.

PAP: Czy to prawda, że można leczyć konflikt serologiczny jeszcze w czasie ciąży?

P.K.: Oczywiście. To jeden z największych sukcesów terapii płodu XX w. Potrafimy zarówno zapobiegać konfliktowi, podając kobietom w ciąży immunoglobulinę anty-D, jak też leczyć jego skutki. Gdy nienarodzone dziecko cierpi na ciężką anemię, wykonujemy transfuzje wewnątrzmaciczne – podajemy mu bezpośrednio do żyły pępowinowej specjalnie przygotowany koncentrat krwinek czerwonych. W ten sposób ratujemy praktycznie wszystkie dzieci z tą chorobą.

PAP: Jak często potrzebne są takie operacje?

P.K.: To wciąż medycyna niszowa, ale niezwykle ważna. Przepuklina przeponowa – raz na cztery tysiące porodów, rozszczep kręgosłupa – raz na dwa tysiące. W naszym szpitalu rocznie rodzi się ok. 40 dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową. Nie wszystkie wymagają terapii prenatalnej. To być może niewiele w skali kraju, ale dla tych rodzin – cały świat.

PAP: Jest jeszcze kwestia parwowirusa B19. Brzmi groźnie, choć mało kto o nim słyszał.

P.K.: To wirus typowy dla wieku dziecięcego, tzw. choroba piąta. U dzieci daje tylko rumieńce na policzkach, ale dla płodu jest bardzo niebezpieczny – może zniszczyć krwinki czerwone i doprowadzić do ciężkiej anemii. Matka często nie ma żadnych objawów. Dlatego ważne są regularne badania USG. W nich widzimy, czy przepływ krwi w mózgu płodu nie wskazuje na anemię. Jeśli tak – ratujemy go transfuzją wewnątrzmaciczną.

PAP: Wszystko brzmi jak cud, ale to także ryzyko dla matki.

P.K.: Rzeczywiście, każdy zabieg prenatalny wykonujemy u zwykle zdrowej kobiety – pacjentem jest tak naprawdę nienarodzone dziecko, ale igłę wkłuwamy przez ciało matki. Dlatego decyzja o zabiegu musi być bardzo rozważna. Korzyść dla dziecka musi być większa niż ryzyko dla matki. Całe szczęście zaawansowane metody terapii płodu pozwalają na maksymalne zminimalizowanie ryzyka tego rodzaju zabiegów dla matki. Najczęściej szacuje się, że ryzyko powikłań matczynych wynosi zwykle kilka procent. Oczywiście zależy to od rodzaju zabiegu.

PAP: Jak wygląda przyszłość terapii dzieci nienarodzonych?

P.K.: Przyszłość to fetoskopia i coraz precyzyjniejsze techniki mikrochirurgiczne. Miniaturyzacja sprzętu daje nam możliwości, o jakich 20 lat temu nawet nie marzyliśmy. Ale kluczem jest wciąż jedno – diagnostyka prenatalna. Bo żeby leczyć, trzeba najpierw rozpoznać.

PAP: Czyli badania USG to nie luksus, lecz konieczność.

P.K.: Absolutnie. Diagnostyka prenatalna to fundament. Tylko dzięki niej możemy wcześnie wykrywać wady i zaplanować leczenie. USG jest bezpieczne – dla matki, dziecka i lekarza. Każda kobieta w ciąży powinna je mieć wykonane regularnie – co najmniej trzy razy w ciąży. Czasem to jedno badanie decyduje o tym, czy dziecko będzie żyło. I proszę pamiętać – cud medycyny perinatalnej zaczyna się od badania ultrasonograficznego.